الموضوع دة هيكون شامل باذن الله عن الشفة الارنبية
أولا نظرة عامة
الشفة الأرنبية وشق الحنك الشفة الأرنبية وشق الحنك أحد العيوب الخلقية المنتشرة في البلاد العربية، وأن كانت منتشرة في مناطق معينة أكثر من الأخرى نتيجة العوامل الوراثية والبيئية، وتبلغ نسبة حدوثه حالة لكل 800 مولود، هذه النسبة تتزايد لدى بعض الأجناس كما في الشعوب الشرق آسيوية، بينما سجلت أقل نسبة لدى الأجناس الأفريقية.
لوحظ أن نصف الحالات يكون فيها الشفة الارنبية مع شق الحنك معاً، وفي 25% من الحالات يكون هناك الشفة الارنبية منفردة، أو شق الحنك منفرداً ، وتعتبر الإصابة بشق الشفة أعلى لدى الذكور منها لدى الإناث والجهة اليسرى أكثر من اليمنى، وفي شق سقف الحنك فالعكس الصحيح حيث ترتفع الإصابة به لدى الإناث عن نسب الإصابة لدى الذكور.
الشفة الأرنبية والخنف :
تسمى الحالة الشفة الأرنبية لأن شفته تكون مشقوقة ولدى العامة يسمونه بالأشرم أو شريم لأن شفته وأنفه مشرومين، أما من كان يعاني من شق في الحنك فقط فقد كان يعرف بالأخنف لأن الصوت ينتقل من الفم إلى الأنف فيخرج من أنفه كصوت عميق فيه غنة
لماذا يحدث الشفة الارنبية وشق الحنك؟
تحدث الشفة الارنبية وشق الحنك نتيجة فشل بعض التنوءات النمائية من الاندماج في الفترة المبكرة من تكون الجنين ( الثلاثة أشهر الأولى )، وهو يعتبر من التشوهات الخلقية.
هل يؤدي الشفة الارنبية وشق الحنك إلى مشاكل؟
حدوث الشفة الارنبية وشق الحنك أو أحدهما يؤدي إلى عيوب خلقية في نمو الفك العلوي والأنف وبالتالي المظهر العام، كما أنه يؤدي إلى تغييرات في وظائف المضغ والبلع الصحيحان ، كما يؤدي إلى مشكل في السمع والنطق والتغذية، إضافة إلى ما يسببه هذا العيب من تأثير نفسي على المصاب وعائلته.
ثانيا الأسباب
السبب الرئيسي لحدوث الشفة الارنبية وشق الحنك غير معروف حتى الآن، كما أنه ليس هناك تحاليل معينة تثبت المسبب، ولكن الدراسات العلمية أثبتت دور العوامل الوراثية والبيئية في حدوث الحالة، فالاستعداد الوراثي والتأثيرات البيئية مرتبطتان مع بعضهما البعض، وقد لا يكون تأثير أحدهما واضح بمعزل عن الآخر.
العوامل الوراثية :
لقد لوحظ تأثير الوراثة في حدوث الشفة الارنبية وشق الحنك ، فإذا كان أحد أفراد العائلة مصاباً فإن ذلك يزيد من نسبة الاصابة في العائلة، وتلك حالة تسمى بالوراثة المتعددة الاسباب، فإذا ولد طفل لعائلة مصاب بالشفة الارنبية وشق الحنك فإن أحتمالية تكرار الحالة لدى نفس العائلة تزيد لتصل إلى 3-5% ( النسبة الطبيعية 1-2 في الألف )، واذا كان أحد الوالدين مصاب بالحالة فإن أحتمالية حدوثها في الابناء تزيد لتصل إلى 10 % ، ولم تثبت الدراسات أن تلك الحالات تنتقل بالوراثة المتنحية ، لذى لا يكون لزواج الاقارب دور كبير في حدوث الحالة.
العوامل البيئية :
البيئة هي ما يحيط بنا في حياتنا اليومية من ملوثات في الهواء، المواد التي نستخدمها في حياتنا اليومية، المأكولات والمشروبات والادوية التي نتناولها، ولم يستطيع العلماء تحديد المسببات البيئية بشكل قطعي ، ولكنها فرضيات تعطي أحتمالية عالية ، كتعرض الأم الحامل لبعض المؤثرات أثناء فترة الحمل أو تناولها لبعض الادوية، ومنها:
o التعرض للاشعة
o إصابة الأم بسكري الحمل وإهمالها لعلاجه
o الحمى
o بعض المسكنات والمهدئات والمضادات الحيوية – ليس بالضرورة أن تناول أي دواء خلال الحمل يسبب عيوب خلقية ، بل يوجد العديد من الأدوية مأمون تناولها خلال الحمل، لذلك يجب استشارة الطبيب
o تعاطي الأم للكورتيزون خلال أشهر الحمل الأولى يزيد من نسبة إصابة الجنين
o الأدوية المضادة لصرع مثل الفينيتون PHENYTOIN – ولكن لا ينصح بتوقف عن اخذ هذا الدواء من دون الرجوع للطبيب فقد يكون حدوث الصرع للأم اخطر من احتمال حدوث شق في سقف حلق الجنين
o التدخين
o تعاطي الكحول والمخدرات
o تناول فيتامين (A) بتركيز وكميات عالية
o نقص حمض الفوليك FOLIC ACID أثناء الحمل
ثالثا الأنواع
نسبة حدوث الشفة الارنبية وشق الحنك تختلف من بلد لآخر، والنسبة التقريبية حالة لكل 800 مولود حي، ويختلف شكل الاصابة ونوعها، ففي بعض المراكز نجد أن شق الحنك منفرداً هو الاكثر حدوثاً، يليه الشفة الارنبية وشق الحنك الأحادي الجانب ( جانب واحد فقط) ، ثم يتبعه الشفة الارنبية وشق الحنك الثنائية الجانب.
التركيب التشريحي( الشفاة – الحنك – الانف )
قد يكون تطور نمو الفم بأجزاءة المختلفة موضوع طبي، بأسماء غريبة وتفاصيل دقيقة، وتكمن أهمية معرفة هذا التطور وهذه الاجزاء للاستفادة من النقاش مع الطبيب المعالج، ولمعرفة الخطوات العلاجية اللازمة لكل حالة، والطبيب سيحدد نوعية الحالة ونوعية المعلومات المطلوب معرفتها.
1. الشفاة:
تتكون من ثلاث طبقات : الجلد من الخارج، عضلة الشفة ، والغشاء المخاطي من الداخل
2. الحنك: ويتكون من جزئين :
o الحنك الصلب : وهو الجزء الذي يكون قاعدة اللثة في الفك العلوي
o الحنك الرخو : وهو الجزء الذي يلي الحنك الصلب، وهو مكون من عضلة متحركة، وتكمن أهميتة في الكلام وفي منع خروج الشراب والطعام من الفم إلى الانف، ويلاحظ أن لسان المزمار يتدلى من نهاية الحنك الرخو
o يتألف كلاً من الرخو الصلب والرخو من ثلاث طبقات، طبقة فمية من الاغشية، طبقة عضمية أو عضلية، وطبقة أنفية من الاغشية
o هناك خمس مجموعات من العضلات جميعها تعمل على أخراج الصوت بطريقة سليمة، وجميعها يمكن أن تتأثر في حالة وجود شق بالحنك.
3. الأنف : تركيبة الأنف معقدة ومتنوعة، فمن الخارج هناك الجلد ومن الداخل هناك الغشاء المخاطي، وهناك غضاريف الأنف المعتمدة على قاعدة عظمية، وهناك الحاجز الأنفي الذي يفصل فتحتي الأنف عن بعضهما.
أنواع الشفة الارنبية وشق الحنك
الشفة الارنبية :
o الشفة الارنبية غير المكتملة – الجزئية incomplete cleft lip
تظهر على شكل قطع صغير أو حفرة، وفي بعض الاحيان تؤثر على شكل الانف، كما لوحظ في بعض الاحيان حدوث حفرة في اللثة العلوية، وفي هذه الحالة يحتاج الطفل إلى التدخل الجراحي لتعديل الشفة ، وفي مرحلة تالية التدخل الجراحي لتعديل وضع الانف، وتعديل وضع الاسنان في مرحلة تالية.
الشفة الارنبية غير المكتملة احادي الجانب الشفة الارنبية غير المكتملة ثنائي الجانب
شكل رقم شكل رقم
o الشفة الارنبية المكتملة complete cleft lip
في هذه الحالة تكون الاصابة لكامل الشفة والحنك
هذا الطفل يحتاج لتعديل الشفة، الحنك، اللثة، وفي مرحلة تالية التدخل الجراحي لتعديل الانف وتحسين قدرات الكلام، وهو ما يحتاج إلى تدخل المجموعة العلاجية.
o الشفة الارنبية الثنائية الجانب A bilateral complete cleft lip and palate
في هذه الحالة يكون هناك شفة ارنبية من الجانبين مع اصابة الحنك من الجانبين، وهنا نلاحظ ان الجزء الاوسط من الشفة منعزل عن الجانبين، ولكن مع التدخل الجراحي يمكن تعديل الوضع، وتلك الحالات تحتاج إلى تدخل المجموعة العلاجية.
الشفة الارنبية المكتملة احادي الجانب الشفة الارنبية المكتملة ثنائي الجانب
شكل رقم شكل رقم
شق الحنك:
يمكن أصابة الحنك بالشق منفرداً، أو بوجود شق الشفاة ( الشفة الارنبية )، فإذا كان شق الحنك منفرداً فإنه يسمى الشق الثانوي secondary cleft أو شق الحنك غير المكتمل incomplete cleft palate، وفي صورته البسيطة فقد يكون هناك شق في لسان المزمار فقط وهو ما يؤدي لمشاكل في عضلات الحنك الرخو، وهو ما يسمى شق الحنك تحت الغشائي submucous cleft palate
o شق الحنك الكامل complete cleft palate
في هذه الحالة يكون هناك شق في الحنك وفي اللثة، ويكون هناك قابلية لتداعي اللثة للداخل، لذلك فإن الاحتياج لجراح الفم والاسنان في مرحلة العلاج مهمة لزرع شريحة عضمية في المكان الفارغ لتعديل وضع اللثة.
o شق الحنك الكامل الثنائي الجانب complete bilateral cleft palate
في هذه الحالة يكون هناك شق للحنك واللثة من الجانبين، مع ترك الجزء الاوسط من اللثة معلق وهو ما يسمح له بالتمدد للأمام، لذلك فإن الاحتياج لجراح الفم والاسنان في مرحلة العلاج مهمة لزرع شريحة عضمية في المكان الفارغ لتعديل وضع اللثة وقبل ظهور الاسنان الدائمة
رابعا المضاعفات المصاحبة
شفة الارنبية وشق الحنك ليس حالة واحدة ولكن حالات متنوعة في شكلها ودرجة الاصابة ، وحدوث الحالة يؤدي إلى مضاعفات متعددة في وظائف الجسم ، وهي ما تحتاج إلى التدخل المبكر لمنع وتقليل تلك المضاعفات، بالإضافة إلى المظهر الخارجي وأنعكاساته النفسية على الطفل، ومن تلك المضاعفات المصاحبة:
التغذية :
الغذاء أساسي لحياة الطفل، وهو المشكلة الأولى والكبرى التي تواجه القائمين على رعايته في المستشفى وفي المنزل، ودرجة حدتها تختلف من حالة لأخرى، ففي حالة الشفة الارنبية الجزئية يكون هناك صعوبة في أمساك حلمة الأم أو المرضعة، والمشكلة أكثر وضوحاً في حالة شق الحنك، فهناك فتحة كبيرة بين الفم والأنف، مما يؤدي لصعوبة البلع، لذى فقد أفردنا جزءاً خاصاً عن هذه المشكلة وكيفية التعامل معها.
الشكل الخارجي:
مهما كان حجم ونوع الشق الموجود لدى الطفل فإنه يؤدي إلى صدمة للوالدين، وهو ما يحتاج إلى تدخل الطاقم الطبي ونقل الخبر لهم بطريقة مدروسة، امتصاص ردود الفعل المتوقعة في تلك الحالات مثل الغضب، الإنكار( النكران)، والإجابة على أسئلتهم، كل ذلك للتخفيف من آثار الصدمة وما يتبعها من مشاكل نفسية على الوالدين
نمو عظام الفك العلوي والوجه :
يختلف درجة تأثير الحالة على نمو عظام الفك العلوي والفك، ففي حالة وجود شق اللثة في جانب واحد فقد يكون التأثير محدود، ولكن في حالة وجود شق الحنك الثنائي فإن هناك الجزء الأوسط يبقى معلقاً، ويضعف نموه ، ويبقى الفك العلوي أصغر من الفك السفلي.
نمو الاسنان :
شق الشفة عادة لا يؤدي لمشاكل في نمو وتركيب الاسنان، ولكن عند وجود شق في الحنك يكون مصاحباً له شق في اللثة، وهو ما يؤدي لمشاكل في تركيب ونمو الاسنان مما يحتاج للتدخل الجراحي لتقويم الاسنان.
o اضطراب في شكل وتكوين الأسنان – وجود بعض الأسنان الزائدة أو اندماج والتحام سنين مع بعضهما
o زيادة نسبة الإصابة بنقص تصنع الميناء في الأسنان
o صغر حجم الأسنان أو كبرها عن الحجم الطبيعي
o اضطراب في ظهور الأسنان اللبنية والدائمة
o الأسنان الرباعية العلوية عادة ما تكون مفقودة كجزء من العيب الخلقي
التهابات الأذن ونقص السمع :
قناة أستكيوس eustachian tube، هي قناة تهوية ، تبدأ من الأذن الوسطى لتنتهي في منطقة البلعوم، وتساعد على أخراج السوائل من الأذن الوسطى وفي نفس الوقت تمنع دخول السوائل والجراثيم لها، ولكن في حالات الشفة الارنبية وشق الحنك يكون هناك مشاكل في العضلات الموجودة في البلعوم، مما يؤدي إلى حدوث مشاكل في تصريف السوائل من الأذن، وتكرر التهابات الاذن الوسطى، وهو ما يؤدي لضعف السمع لدى الطفل.
النطق والكلام :
النطق هو المقدرة على أخراج أصوات الحروف، وهو يحتاج إلى توازن عضلات الشفاة – اللسان – والحنك الرخو، ولكن هناك مشكلة في حالة شق الحنك في توازن عمل تلك العضلات، فيخرج الهواء من الفم إلى الأنف، وهو ما يعطى الصوت الانفي (الخنة)، أو مخارج الحروف من الأنف فيصبح الكلام غير واضح، وقد يحاول المريض التقليل من نوعية الصوت فيضطر إلى تحريك عضلات متعددة من الوجه، أو يكون خروج الصوت من الحنجرة.
عيوب خلقية أخرى :
الشفة الارنبية وشق الحنك مشكلة منفردة، ولكن نرى في بعض الحالات وجود بعض العيوب الخلقية المصاحبة مثل العيوب الخلقية القلبية، وتزداد نسبة حدوثها في بعض المتلازمات مثل متلازمة ابيرت Apert`s Syndrome- متلازمة كروزون Crouzoun Syndrome- متلازمة سيكلر Seakler Syndrome- وغيرها.
خامسا السمع
السمع ومشاكل الأذنتتكون الأذن من ثلاث أجزاء هي :
o الأذن الخارجية ( صيوان الأذن، القناة السمعية، طبلة الأذن)
o الأذن الوسطى ( المطرقة ، السندان،الركاب )
o الأذن الداخلية ( القوقعة ، قنوات التوازن، العصب السمعي )
كيف نسمع الصوت؟
الصوت ينتقل عبر ذبذبات الهواء ، فيجمعه صيوان الأذن ، ليدخل في الأذن الخارجية، وهناك يلامس طبلة الأذن فيحركها، من ثم تتحرك ثلاث عظيمات صغيرة موجودة في الأذن الوسطى ، والتي بدورها تنقل تلك الذبذبات إلى الأذن الداخلية، ومن خلالها ينتقل الصوت خلال العصب السمعي للدماغ، وفي الدماغ يجري تحليل لتلك الذبذبات للتعرف عليها كصوت ومعنى.
كيف تحدث المشاكل السمعية في شق الحنك؟
الأذن الوسطى تحوي بداخلها هواء، لذى فهي متصلة بالخارج بتوصيلة تسمى قناة أستوكيان eustachian tube، متصلة بالأذن الوسطى من جهة والبلعوم من جهة أخرى، هذه القناة تفتح وتنغلق أكثر من ألف مرة في اليوم الواحد، وتسمح بدخول الهواء للأذن الوسطى، وتحافظ على الضغط داخل الأذن الوسطى مساوياً لضغط الهواء الخارجي، ولوحظ أن الرضع والأطفال الصغار لديهم قابلية لإلتهاب الأذن الوسطى أكثر من البالغين لأن قناة أستوكيان أقصر وبشكل أفقي، لذى فإن أنسدادها يحدث بشكل أكثر مؤدية لتكون الماء في الأذن الوسطى ومن ثم حدوث الألتهاب.
في حالة شق الحنك فإن قناة أستوكيان eustachian tube لا تعمل بالطريقة الطبيعية لوجود خلل في عضلات البلعوم المحيطة بطرف القناة، لذى فإن الهواء لا يدخل للأذن الوسطى بطريقة منتظمة، مما يؤدي لتكون ضغط سلبي في الأذن الوسطى، فيحدث رشح للسوائل من الأغشية المبطنة للأذن الوسطى، وهو ما يسمى التهاب الأذن الوسطى المزمن، وجود هذه السوائل يمنع حركة العظيمات ومن ثم يمنع أنتقال الصوت من الأذن الخارجية للأذن الداخلية، وهو ما يؤدي إلى نقص السمع (الصمم ) التوصيلي.
ما هو تأثير الصمم أو نقص السمع التوصيلي؟
في حال وجود نقص للسمع في مراحل العمر الأولى للطفل فإن ذلك سيؤثر على مقدرته في الكلام، وقد لا يكون نقص السمع ملحوظاً لدى الوالدين، لذى يكون من الأهمية تقييم السمع لدى الأطفال في مرحلة مبكرة من العمر، ومعرفة مستوى السمع في عمر 2-3 سنوات، فهي مرحلة أكتساب اللغة والكلام.
ما هي علامات نقص السمع ؟
الأطفال المصابين بشق الحنك يحتاجون إلى رعاية وأهتمام لقدراتهم السمعية منذ الولادة وعلى أمتداد مراحلهم العمرية، لمعرفة وجود أي تأثير أو نقص والتعامل معه بجدية، وقد لا يتم ملاحظة ذلك من قبل الوالدين في مراحل العمر الأولى، ولكن قد تظهر على شكل عدم الاهتمام من قبل الطفل، أو قد تظهر على شكل ألم وأنزعاج مما يدل على وجود التهاب في الأذن، وعادة ما يكون هناك صعوبة في اكتشاف نقص السمع في الاطفال أقل من سنتين من العمر.
في المراحل التالية قد يلاحظ على الطفل عدم الأنتباه للمنادة عندما يكون المنادي بعيداً أو في الغرفة المجاورة، أو أن يقوم برفع صوت المذياع والتلفزيون، أو أن يقوم الطفل برفع صوته عند الكلام أو ترديد الكلمات، كما يمكن ملاحظة ذلك في المدرسة.
عند وجود شبهة أو شك في وجود نقص في السمع، فعلى الوالدين عدم التردد في طلب المساعدة من الطبيب المعالج الذي سيقوم بالعمل على قياس السمع واستشارة أخصائي الأنف والأذن والحنجرة لأجراء التدخل اللازم.
هل ترتفع نسبة الاصابة باللحمية واللوزتين ؟
ترتفع نسبة الاصابة باللحمية واللوزتين لدى الأطفال المصابين بشق الحنك، وهو ما يؤدي إلى ألم الزور المتكرر، وتكرر التهابات الجهاز التنفسي العلوي.
علاج مشاكل نقص السمع:
نسبة كبيرة تصل إلى 90% من الاطفال المصابين بشق الحنك لديهم ماء في الأذن الوسطى ( التهاب الأذن الوسطى المزمن ) وبدرجة من درجات نقص السمع ( التوصيلي ) ، وهي مشكلة معروفة نتيجة فشل قناة استاكيوس eustachian tubes في العمل بالطريقة السليمة، وتلك المشكلة تحدث في مرحلة الطفولة ولكن قد تمتد للمراحل التالية من العمر وحتى مرحلة الشباب، وفي تلك الحالات فإنها تحتاج إلى التدخل الجراحي من قبل جراح الأنف والأذن والحنجرة.
في تلك الحالات يقوم الجراح وتحت التخدير بوضع أنبوبة بلاستيكية صغيرة تسمى أنبوبة التهوية grommet or ventilation tube، يقوم بوضعها في الجزء العلوي من طبلة الأذن، وبذلك تقوم بتوصيل الهواء من الأذن الخارجية للأذن الوسطى، ومن ثم تساعد على عدم تكوين السوائل في الأذن الوسطى ، وتسهيل عملية السمع، وعادة فوالدي الطفل يلاحظون التحسن في قدرته السمعية بعد أيام قلائل من وضع أنبوب التهوية، هذه الأنبوبة تستمر في مكانها لمدة 6-9 أشهر ثم تسقط من تلقاء نفسها، لذلك فقد يحتاج الأمر وعند تكرار الحالة إلى وضعها مرة أخرى، حتى تتحسن مقدرة قناة استكيوس على العمل الطبيعي، لذى فإن الأطفال المصابين بشق الحنك يحتاجون لمتابعة دورية من أخصائي الأنف والأذن والحنجرة ، لمعرفة وجود مشاكل في الأذن والسمع.
اختبارات قياس السمع :
هناك الكثير من الطرق والأختبارات التي يمكن من خلالها قياس السمع في الأطفال لكل مرحلة من مراحل العمر، ومن خلالها يمكن التعرف على وجود مشاكل سمعية ، ومن ثم التدخل المبكر لمنع عقبات نقص السمع لديهم ، يقوم بهذه الاختبارات متخصص في قياس السمع والذي سيقوم بشرح كامل عن الطريقة وكيفية عملها ونتائجها، ومن هذه الاختبارات:
o ———- A tympanometry test
من خلال هذا الأختبار يمكن قياس الضغط داخل الأذن الوسطى، وكيفية تجاوب طبلة الأذن مع تغيرات الضغط داخل الأذن الوسطى، كما يمكن من خلالة معرفة فعالية أنبوبة التهوية في عملها أو وجود أنسداد فيها، ويمكن عمل هذه التجربة في الأطفال حديثي الولادة، ولكنها أكثر دقة في الأطفال أكبر من سبعة أشهر، وهذا الأختبار لا يحتاج إلى تخدير ويمكن عمله بسهولة ويسر.
o ————— An otoacoustic emissions (OAEs) test
من خلال هذا الأختبار يمكن معرفة ردود الفعل في الأذن الداخلية للصوت، وذلك بأستحدام درجات متعددة من الذبذبات بأستخدام شوكة طبية توضع على الأذن، وهذه التجربة تستغرق دقائق فقط وهي غير مؤذية للطفل.
o —————- An auditory brainstem response (ABR) test
من خلال هذا الأختبار يمكن معرفة ردود الفعل في المخيخ القاعدي brainstem للصوت ، وفي هذا الأختبار يتم وضع مجسات على الجبهة وخلف الأذن، تلك المجسات موصلة من خلال أسلاك إلى جهاز القياس، وعادة ما يعطى الطفل دواء منوماً خلال الأختبار للحصول على عدم الحركة.
o توضع سماعات على الأذن ، ومن خلالها يمكن أصدار أصوات أو أشارات معينة، محددة الدرجة، ويقوم الجهاز برصد ردود الفعل في المخيخ القاعدي لكل أذن على حدة.
o ———– Behavioral tests
من خلال هذا الأختبار يمكن معرفة ردود الفعل لدى الطفل للصوت، وتلك يمكن عملها للأطفال من عمر 6 أشهر، وهي أنواع متعددة من الأختبارات تعتمد على عمر الطفل، وتحتاج لأنتباهة الكامل.
سادسا تطور اللغة
الأطفال المصابين بالشفة الأرنبية وشق الحنك قد يكون لديهم مشاكل في النطق والكلام بدرجات متفاوتة، ومن ثم فإنهم يحتاجون لتقويم كامل للنطق والكلام من قبل متخصص في النطق والتخاطب، وقد لوحظ أن نصفهم يحتاجون إلى تدخل وتدريب لعلاج تلك المشاكل، وفي البعض منهم وخصوصاً المصابين بشق الحنك الرخو والصلب يلاحظ استمرار وجود المشاكل الكلامية مثل الخنة والكلام الأنفي نتيجة لوجود فتحة في سقف الحلق، مما يستدعي التدخل الجراحي لتعديل سقف الحلق والزور.
خلال السنوات الأربع الأولى من حياة الطفل المصاب بشق الحنك تتأخر لديه القدرات الكلامية، فلا يستطيع نطق الكلمات المناسبة لمن هم في مرحلته العمرية، أو تكون الكلمات غير واضحة، تلك المشاكل يمكن السيطرة عليها وعلاجها من خلال أخصائي النطق والتخاطب.
بعض الأطفال يكون لديهم مشكلة في أخراج الأصوات ، وتلك تحدث للعديد من الأسباب مثل : صغر حجم اللثة، ضعف حركة الحنك الرخو، المشاكل السمعية، ولكن تلك يمكن علاجها من خلال أخصائي النطق والتخاطب، ولكن قد يحتاج الأمر إلى اجراء جراحة لتعديل تلك المشاكل.
أسباب عيوب ومشاكل الكلام :
o قصور وظيفة الحنك:
توجد علاقة مؤكدة بين الكلام ووظيفة الحنك الرخو ، فيجب أن تعمل عضلات الحنك الرخو والحنجرة معا لغلق الفتحة الخلفية للأنف حتى يتمكن الطفل من إنتاج أصوات الكلام
o مشاكل الأسنان :
فقد الأسنان في وقت مبكر يعتبر عائقا في تكوين الكلام
o فقد السمع :
فقد السمع الناتج عن التهاب الأذن الوسطى يمكن أن تسبب اضطرابات في الكلام لدى الطفل
تطور اللغة والكلام
تنمو اللغة عند الطفل الأسوياء حسب جدول زمني من خلاله يتمكن الطفل التواصل مع بيئته بيسر وسهولة (جدول 1)، أما الأطفال المصابون بالشق الحنكي فهم عرضة لاضطرابات في إخراج أصوات الحروف الكلامية حيث يبدو كلامهم غير واضحاً بسبب هذه الاضطرابات، وقد تتأثر قدراتهم اللغوية الاستيعابية والتعبيرية خصوصاً عندما يصاب الطفل بالتهابات مزمنة في الأذن الوسطى أو إذا كان الشق الحنكي هو عرض لاحدى المتلازمات، أما شق الشفة فهو في الغالب لا يوثر على مهارات الطفل اللغوية أو الكلامية.
المهارات اللغوية الاستقبالية والتعبيرية – العمر 3-5 شهور
o يبتسم ويفرح عند سماع صوت الأم
o يحدد مصدر الصوت بالنظر الى المتحدث
o يصدر أصوات إيقاعية وترددية
o أصوات مناغاة تعبر عن الارتياح
o يضحك
المهارات اللغوية الاستقبالية والتعبيرية – العمر6-8 شهور
o يستخدم مقاطع صوتية مستمرة ومتكررة
o يستخدم أصوات حروف إضافية في المناغاة
o يلعب بالصوت ويستخدم طبقات صوتية أعلى
o يكرر مقاطع صوتية بكثرة عندما يسمعها
المهارات اللغوية الاستقبالية والتعبيرية – العمر9-12 شهر
o يستجيب لبعض الأوامر البسيطة خصوصاً تلك المصحوبة بالإيماءات الجسدية
o يلتفت لتحديد الأصوات المألوفة والغير مألوفة
o يعطى أهتمام أكثر للحديث من خلال النظر والمتابعة
o يدخل أصوات حروف ساكنة جديدة عند المناغاة
o يفهم بعض الكلمات الجديدة
o يبدأ في استخدام كلمات مفردة قليلة
o يتسخدم إيماءات جسدية للتعبير عن كلمة " لا، نعم"
o تتراوح مفرداتة التعبيرية بين 3-5 كلمات
المهارات اللغوية الاستقبالية والتعبيرية – العمر13- 18 شهر
o يتعرف على أعضاء جسمه عند تسميتها
o يتعرف على اسماء الاشياء المألوفة عند تسميتها
o يستجيب إلى أوامر بسيطة مكونة من كلمة أو كلمتين
o تزداد مفرداته الاستقبالية باستمرار وتتراوح مابين 10-20 كلمة
o يستخدم كلمات عوضاً عن الإشارة
o يقلد بعض الكلمات بعد سماعها
o يبدأ في استخدام جمل مكونة من كلمتين خصوصاً عند الاقتراب من سنتين
o يبادر في استخدام أسئلة
المهارات اللغوية الاستقبالية والتعبيرية – العمر19-24 شهر
o قد تصل كلماته التعبيرية الى 50 كلمه ويكون أغلبها أسماء
o تتراوح مفرداته التي يعرفها ما بين 250 – 450
o تقتصر أغلب مفرداته على الاسماء والأفعال والضمائر
o يستخدم أفعال معظمها في صيغة أوامر
o يبادر في استخدام الأسئلة خصوصاً عند الاقتراب من سنتين
o يزيد استخدامة للجمل المكونة من كلمتين
أضطراب أخراج أصوات الحروف :
نظرا لاضطراب إخراج أصوات الحروف عند أطفال الشق الحنكي فلا بد من إلقاء الضوء على هذا الجانب من الاضطرابات.
تنمو أصوات الحروف تدريجيا ابتداءاً بالأصوات التي تتطلب أداء حركي عضلي بسيط لأعضاء جهاز الكلام (الشفة، اللسان، الفك، الحنك الرخو، عضلات البلعوم، عضلات الحنجرة) وانتهاءاً بالأصوات الصعبة التي تتطلب مهارات حركية عالية.
من أصوات الحروف التي تنمو مبكراً عند الأطفال الأصوات الأنفية الـ "م، ن" والأصوات الانفجارية "ب، د" يتطلب إصدار الأصوات الإنفجارية إغلاق الممر الذي يؤدي الى التجويف الأنفي (الممر البلعومي الأنفي)، أما الأصوات الاحتكاكية كـ "س، ز، ث" فتتطلب أداء حركي عالي لذلك فهي تكتسب بعد سن الثانية وقد يستمر نمو اكتساب بعضها إلى سن الخامسة، ونظراً لوجود الشق الحنكي فإن الطفل لا يتمكن من إخراج أصوات هذه الحروف بطريقة سليمة بسبب تسرب الهواء الى التجويف الأنفي، وعند نطق الطفل لأصوات هذه الحروف فإنها تأخد خصائص الأصوات الأنفية نظرا لتوجه هذه الأصوات عبر الشق الحنكي أو الممر البلعومي الأنفي، ونظراً لأهمية الإغلاق المحكم للتجويف الفمي أثناء اصدار بعض أصوات الحروف ، فإن الأطفال يلجأون إلى البحث عن مواقع أخرى داخل التجويف البلعومي أو الحنجري لاصدار هذه الأصوات في محاولة منهم لنطقها بطريقه سليمة، كما أن وجود الشق الحنكي حتى وإن كان هناك تدخل جراحي يؤدي في أغلب الأحيان الى خنف في الكلام ويبدو ذلك واضحاً عندما تتطور لغة الطفل ويبدأ في استخدام جمل قصيرة، وتؤدي كل هذه الخصائص الكلامية المكتسبة الى انخفاض في وضوح الكلام عند الحديث خصوصاً عند تناول أطراف الحديث مع أشخاص لم يعتادوا على كلام الطفل.
خصائص الكلام لدى الأطفال المصابين بالحنك المشقوق:
1. اضطرابات النطق وهي أخطاء في إخراج أصوات الحروف من مواقعها الطبيعية، وتصنف اضطرابات النطق المتعلقة بالشق الحنكي إما بأخطاء ابدالية أي ابدال حرف مكان أخر أو بأخطاء تعويضية يحاول فيها الطفل توظيف الأعضاء السليمة في التجويف الحلقي والحنجري لأداء وظائف الأعضاء المتأثرة بالشق الحنكي
2. اضطرابات الرنين الانفي (الخنف) حيث تتغير خصائص الصوت الذي يخرج بصورة مفرطة من التجويف الأنفي بسبب الانغلاق الغير كافي للممر المؤدي للتجويف الآنفي الذي يقع بين الحنك الرخو والجدران البلعومية أثناء الكلام، وهناك نوع آخر من اضطرابات الرنين وفيه تخرج أصوات الحروف الأنفية (م، ن، الحروف المتحركة خصوصاً عندما تكون جزء من كلمات بها حروف أنفية) بصورة مفرطة الى التجويف الفمي تشبة أصوات الآشخاص المصابين باحتقان أنفي خصوصاً بعد الاصابة بالزكام وذلك بسبب ضيق في الممر الذي يؤدي الى التجويف الأنفي نتيجة للحمية أو اللوز.
3. خروج طلقات هواء صامتة أو مسموعة عن طريق الأنف مصاحبة لبعض أصوات الحروف خصوصاً الاحتكاكية (س، ش، ز، ص) أو الانفجارية (ب، ت، ك)
4. اضطرابات الصوت وتشمل البحة والنبرة الغير طبيعية للصوت و انخفاض في شدة الصوت.
5. انخفاض في وضوح الكلام بسبب جميع الخصائص المذكورة من 1 إلى 4.
ما هي العوامل المؤثرة على درجة الإصابة بالاضطرابات الكلامية؟
تختلف كيفية ودرجة تأثر الأصوات لدى الطفل تبعا لعوامل مختلفة:
o نوع الانشقاق
o مدى الانشقاق (كامل، جهة واحدة…)
o السن الذي يتم فيه تعديل الانشقاق
o وجود عجز في العضلة بين البلعوم والحنك المتحرك
المشاكل الصوتية :
o الخنف – الصوت الأنفي hypernasality
نسبة قليلة من المصابين بشق الحنك تخرج بعض الأصوات من الأنف وهو ما يسمى بالخنف، خلال الكلام فإن الحنك الرخو يتحرك إلى أعلى وإلى الخلف بالإضافة لتحرك اللوزتين لإغلاق المنطقة ومنع الهواء من الدخول إلى الأنف، ولكن أذا كان الحنك صغيراً أو مشقوقاً فإنه لن يغلق المكان مما يؤدي إلى تسرب الهواء للأنف، مما يؤدي إلى الصوت الأخنف، ويستطيع أخصائي النطق والتخاطب السيطرة على الكثير من تلك الحالات ولكن 10% منها يحتاج للتدخل الجراحي.
o عدم خروج الصوت من الأنف hyponasality
بعض الأصوات تحتاج إلى الخروج من الأنف مثل (ن)، ولكن عندما يكون هناك ضيق في منطقة الزور أو يكون هناك لحمية فإن الصوت لا يخرج من الأنف، لذى فقد نفقد بعض الأصوات
o أضطرابات النطق Articulation
عندما لا نستطيع التحكم في خروج الهواء لأصدار الأصوات مثل خروجه من الأنف أو عدم أنغلاق الأسنان أو الشفاة فإن بعض الحروف لا يمكن اخراجها بطريقة سليمة
الوالدين و تطور اللغة والكلام لدى الطفل:
قد يؤدي قلق الأم على طفلها الذي يعاني من تشوه خلقي إلى الإفراط في حمايته، مما قد يتسبب في الحيلولة دون تطوير مهارات كلام طبيعية لديه .
شجعي طفلك على تطوير مهارات الكلام ، إذ ستكون لديه رغبة بالتحدث كأي طفل آخر ، فهو سيصدر الأصوات ( غير المفهومة ) في الأشهر الأولى من نموه ، ومن المهم تشجيعه على إصدار هذه الأصوات ، وعدم تثبيط محاولاته المبكرة التي يبذلها لإصدار الأصوات والكلام ، كما أن التحدث دون استخدام كلمات مفهومة يمكن أن يكون متعة للأم والطفل .
تحاول بعض أمهات الأطفال الذين يعانون من انشقاق الحنك تأخير استخدام الطفل للكلام إلى ما بعد إجراء عملية التصليح للحنك ، اعتقادا منهن بأنه سيكسب عادات كلام سيئة غير أن منع الطفل من الكلام يمكن أن يؤدي إلى زيادة الإعاقة الكلامية لديه وتأخير مهاراته اللغوية ، فالأطفال الرضع يمكنهم الحصول على ما يريدون من خلال إيماءات بسيطة و لن يتعلموا مهارات استخدام شفاههم وألسنتهم لأغراض الكلام الا بالتدريب ، علما بأن هذه المشكلة أكثر شيوعا لدى الأطفال الذين يعانون من انشقاق الحنك ، لذا يجب تشجيع الطفل ومكافأته على جميع الكلمات التي ينطق بها .
حاولي فهم جميع الكلمات التي ينطق بها طفلك ، وحاولي أيضا تصحيح كلامه في هذا المستوى من التطور ، واعملي على زيادة المفردات لديه من خلال إنتاج الصوت الصحيح مع طفلك ، وحين يكبر الطفل ، افعلي ذلك أمام مرآة ، وينبغي أن يقوم أخصائي في أمراض الكلام بتقييم حنك طفلك حين يبلغ عمره 15- 18 شهرا تقريبا وذلك لمعرفة ما اذا كان حنكه مناسبا للكلام والبدء بتدريبه إذا كان يعاني من اضطراب في الكلام .
امنحي طفلك كل فرصة ممكنة للتعبير عن نفسه في محيط الأسرة وفي المناسبات الاجتماعية ، ودعيه ينمي ثقته بنفسه من خلال الإجابة على الأسئلة التي تطرح عليه ، امنحيه أيضا كل فرصة ممكنة ليعرف بأنه عضو مهم في الأسرة وتوقعي منه أن يتكلم في الوقت المعتاد مستخدما المهارات المعتادة في كل مستوى من العمر .
تعليمات خاصة بالنطق و اللغة على الأهالي إتباعها:
o يتعين على الأهالي التأكد من أن الطفل يكتسب المعرفة بأماكن إخراج الأصوات المختلفة عن طريق النطق الواضح لاستغلال قدرات الطفل البصرية
o حث الطفل على أخراج أصوات الحروف وتزويده بنماذج صوتية سهلة ( أمثله وتطبيقات ) في الأشهر الأولى وذلك عن طريق مواجهة الطفل و تكرار الحرف بشكل واضح يمكنه من رؤية حركة اللسان و الشفتين ( ما- ما، با- با، دا- دا، لا- لا-.)
o يتوقع نمو الأصوات التي تنتج في مؤخرة الفم بشكل طبيعي إلا إذا تكونت عند الطفل عادات في النطق تحتاج إلى علاج و إرشادات خاصة من أخصائي النطق.
o القيام بتمارين النفخ لتقوية العضلة بين البلعوم و الحنك المتحرك لتقليل الخنة و زيادة القدره على رفع مستوى الضغط في الفم لإنتاج الأصوات الإنفجارية بصورة أفضل (ب،د،ت…)، بعض الطرق تتضمن: تعبئة الخدين بالهواء بصورة متكررة، نفخ قصاصات من الورق (جيد للاستخدام في سن مبكرة)، نفخ فقاعات الصابون و البالونات
o يجب مرافقة الطفل في هذه التمارين و جعلها تجربة ممتعة عن طريق التحفيز
o في بعض الأحيان لا تنقص كمية الخنة بعد عملية إقفال انشقاق الحنك و القيام بتمارين النفخ وذلك نتيجة للعجز في العضلة بين البلعوم و الحنك المتحرك التي لا تقوم باغلاق الفتحة بين التجويف الأنفي و البلعوم بشكل كافي مما يؤدي إلى خروج الصوت عن طريق الأنف أيضا، وفي هذه الحالة يحتاج الطفل إلى عملية الترقيع البلعومي التي تتم بعد أداء أشعة تصويرية أثناء قراءة جمل معينة للتأكد من حاجة الطفل إلى العملية.
o -50 % من أطفال الشفة الأرنبية والشق الحنكي يواجهون صعوبات في الكلام. هذا يعني أن 50-60 % ليس لديهم صعوبات في الكلام لذلك فاحرص على أن تتعامل معه كطفل يبدو نمو الكلام لديه طبيعياً.
o قم بتنبيه مهارات التواصل عند طفلك من خلال تحفيز لغته الاستيعابية والتعبيرية
o ينبغي معرفة الاختلافات بين المصطلحات التالية: اللغة الاستيعابية (الكلمات التي يفهمها طفلك عند سماعه لها. مثال: ضع المكعب الأحمر في الصندوق)، اللغة التعبيرية ( الكلمات التي يستخدمها (يقولها) طفلك. مثال: احب الفراولة)، و المهارات الكلامية (اصوات الحروف التي يستخدمها طفلك للتلفظ بمثل هذه الكلمات. مثال: فاولة فراولة).
o ضع في عين الاعتبار أن طفلك يستخدم كلمات تفوق بكثير التي في تصورك.
o حث طفلك على اخراج اصوات الحروف وتزويده بنماذج صوتية سهلة في الأشهر الأولى من عمر وذلك عن طريق مواجهة الطفل وتكرار الحرف بشكل واضح يمكنه رؤية حركة اللسان والشفتين (ما..ما.. با..با.. دا..دا.. لا..لا..)
o تتزايد احتمالات الاصابة باضطرابات اللغة مع وجود النقص السمعي لذلك احرص على إجراء فحوصات سمعية لطفلك كل 12 شهر.
o احرص على متابعة حالة طفلك الكلامية واللغوية مع اخصائي اضطرابات التخاطب حتى في الأشهر الأولى من العمر حيث يقوم الأخصائي بفحص طفلك وتزويدك بالطرق العلاجية لتنبيه مهارات طفلك التخاطبية. ويفضل أن يكون هناك فحص دوري كل 6-12 شهر من خلال العيادات المشتركة للشق الحنكي.
o لابد من انتظام طفلك في جلسات تشخيصية وعلاجية مع أخصائي التخاطب عندما يبلغ سن الثالثة.
o ضع في عين الاعتبار أن الدور الذي تقوم به مع طفلك لتنبيه مهاراته الكلامية واللغوية يفوق بكثير المهام التي يقوم بها أخصائي التخاطب.
على الأهالي مراعاة أمور كثيرة تتضمن :
o التأكد من سلامة السمع و مراقبة دلائل التهابات الأذن عن كثب و مراجعة طبيب الأذن.
o ينبغي أجراء فحص السمع للطفل كل 12 شهر
o الحرص على نمو الأصوات لدى الطفل بشكل طبيعي و معرفة الطفل بمخارج الحروف حتى قبل أن يتم تعديل أي انشقاق
o التأكد من نمو اللغة بشكل طبيعي و ذلك بمقارنة قدرات الطفل اللغوية مع أقرانه في نفس المرحلة العمرية و تحفيزها بصورة طبيعية عن طريق توفير جو من التواصل باستخدام اللغة
o تنمية ثقة الطفل بنفسه و مساواته في المعاملة بأقرانه
o مراجعة أخصائي النطق و اللغة عند وجود دلالات على اضطرابات النطق و اللغة
سابعا التغذية
الغذاء أساسي لحياة الطفل، وهو المشكلة الأولى والكبرى التي تواجه القائمين على رعايته في المستشفى وفي المنزل، ودرجة حدتها تختلف من حالة لأخرى، ففي حالة الشفة الارنبية الجزئية أو شق الحتك الرخو البسيط قد لا يكون هناك صعوبة في أمساك حلمة الأم أو المرضعة أو الرضاعة، ولكن المشكلة تظهر في حالة شق الحنك، فهناك فتحة كبيرة بين الفم والأنف، مما يؤدي لعدم المقدرة الكاملة على الإمساك بالحلمة، وعدم القدرة على المص والبلع، كما قد تؤدي عملية الرضاعة إلى دخول الحليب والسوائل إلى منطقة الأنف وفي بعض الاحيان رجوع الحليب من الانف، تلك المشاكل يمكن التغلب عليها أو الأقلال من تأثيراتها من خلال أتباع بعض أسليب التغذية والنصائح التي سنوجزها في هذا الجزء.
o الاجهاد السريع من الرضاعة – لذى ننصح بعدم زيادة مدة الرضعة الواحدة عن 30 دقيقة
o سيقوم أخصائي التغذية وأخصائي البلع بتقويم حالة الطفل والنصح بالطريقة المناسبة للرضاعة
o الهدف النهائي من التغذية هو النمو وزيادة الوزن
o قد يحتاج الأمر أستخدام حلمة خاصة للرضاعة
o التدريب الجيد للأم سوف يساعد على تغذية الطفل.
الرضاعة الطبيعية:
الرضاعة الطبيعية هي الأفضل في جميع الحالات، سواء من الناحية الغذائية في الحليب ، وزيادة الترابط بين المولود والأم ، وعادة ما ترغب الأم في إرضاع طفلها فيجب المحاولة فقد ينجح في العديد من الحالات، وعندما يكون هناك صعوبة في المص أو البلع فيجب استشارة الطاقم الطبي فقد يكون لديهم حلول لذلك، وفي بعض الاحيان ينصح بشفط حليب الأم بالشفاطة ( الحلابة ) وأعطاءه للطفل عن طريق الزجاجة، وأعادة المحاولة بعد فترة من الزمن، وفي كلا الحالات يجب حصول الطفل على كمية كافية من الحليب .
الرضاعة الصناعية:
الكثير من الاطفال المصابين بالشفة الارنبية وشق الحنك يمكنهم الرضاعة الصناعية باستخدام الزجاجة والحلمة العادية، والبعض يحتاج إلى توسيع فتحة الحلمة ( يمكن عمل ذلك بثقب الحلمة بأبرة معقمة أبو بقطع الحلمة بشكل متعامد على شكل x باستخدام سكين معقمة) ، عند توسيع الحلمة فإن ذلك يسمح للحليب بالانسياب بسهولة وبأقل جهد للمص.
هل يحتاج الطفل لمرضعة أو حلمة خاصة؟
هناك رضّاعات ( رضّاعة ) وحلمات خاصة تستخدم لبعض الاطفال المصابين بشق الحنك ومنها:
o المرضعة اللينة من شركة جونسون Mead Johnson squeezable bottle:
وهي رضاعة لينة ومرنة قابلة للضغط بحلمة لينة، وهي تسمح للأم بالضغط عند قيام الطفل بالمص مما يساعد الطفل على الرضاعة بأقل مجهود، ومن المهم عند الاستخدام أيقاف الضغط عندما يقوم الطفل بالبلع أو التنفس لمنع حدوث الشرقة ( دخول الهواء لمجرى التنفس )، وتستخدم مع الأطفال ذوي المص الضعيف أو الذين يواجهون صعوبة في المص.
المرضعة اللينة squeezable bottle
o الحلمة المرنة الطويلة Haberman Feeder :
في هذا النوع تكون المرضعة صغيرة ولكن غير مرنة وغير قابلة للضغط، وتكون الحلمة طويلة وطرية مرنة قابلة للضغط، وهنا تقوم الأم بالضغط على الحلمة نفسها لتسهيل خروج الحليب للطفل لتقليل المجهود.
الحلمة المرنة الطويلة Haberman Feedero حلمة الحمامة Pigeon nipple :
وهي نوع خاص ، أحدى جوانبه قاسي يكون جهة الحنك، والجانب الآخر لين يكون جهة اللسان، ولا يحتاج إلى جهد كبير عند الرضاعة ، فمجرد ضغط اللسان يكفي لمرور الحليب، وتستخدم مع الأطفال الذين لديهم صعوبات شديدة في التغذية، خصوصاً مع الأطفال الذين لديهم فك قصير وصغير وشق حنكي مثل حالة – بيير روبن Piere Robin Syndrome
حلمة الحمامة Pigeon nippleo حلمة محقنة روس Ross syringe nipple :
الحلمة رفيعة جداً وطويلة، وتستخدم للأطفال الذين لا يستطيعون المص على الحلمة، أو يزعجهم وجود حلمة كبيرة، وتستخدم هذه الحلمة في رضاعة الطفل بعد العملية الجراحية أحياناً ، حيث تقوم الأم بوضع طرف الحلمة في الفم والضغط على الرضاعة ليخرج الحليب لفم الطفل بدون مجهود، وبهذا يستطيع الطفل من تناول غذاءه.
حلمة محقنة روس Ross syringe nipple NUK nipple
NUK nipple
ما هي صفيحة الرضاعة ؟ Obturator
عندما يكون شق الحنك كبير كما في حالة شق الحنك المزدوج، وتكون اللثة والحنك الصلب مشقوق بشكل كبير، فقد يلاقي الطفل الكثير من الصعوبات عند الرضاعة مهما اختلف نوع المرضعة، ففي تلك الحالة يقوم أخصائي الاسنان بعمل طبعة للحنك ، ومن ثم عمل صفيحة من المعدن تركب وتثبت على الحنك العلوي – وتسمى صفيحة التغذية- مما يساعد على التغذية، هذه الصفيحة ليس من السهولة تثبيتها ولا يتم عملها بشكل أعتيادي.
هل هناك مشاكل في تغذية الطفل ؟
في حالات شق الحنك يوجد مشاكل في المص أو البلع، فالرضاعة يجب أن تكون مريحة وسهلة للأم وطفلها، ولكن الأم قد تلاقي بعض الصعوبات في تغذية الطفل، أو قد تستغرق الرضعة الواحدة مدة طويلة ( 30-45 دقيقة ) ، أو عدم تناول الطفل الكمية الكافية لنموه، ففي تلك الحالات يجب الاتصال بالمجوعة العلاجية ، فهناك أخصائي التغذية الذي سوف يعطي التوجيهات الخاصة، وهناك أخصائي البلع ( أخصائي النطق والتخاطب ) الذي يستطيع تقييم مقدرة البلع لدى الطفل وأعطاء النصائح اللازمة.
التغذية بعد الجراحة :
قد تلاحظين تغير في شكل ونوعية تغذية الطفل بعد الجراحة لعدة أيام، فقد تكون التغذية عن طريق الأنبوب الانفي مثلاً، أو تكون عن طريق استخدام الحقنة، ولكن بعد ذلك لا بد من الرجوع للتغذية عن طريق المرضعة مرة أخرى.
نصائح عند الرضاعة:
لتسهيل الرضاعة على الأم وتقليل المشاكل الناتجة ننصح بما يلي:
o يجب حمل الطفل بشكل رأسي وبميلان 45-75 درجة، فذلك سوف يساعد على تقليل خروج الحليب إلى الأنف، كما يساعد على تقليل الترجيع المعدي.
o حاولي أن يكون رأس الطفل منحني إلى الأمام، أي أن يكون الذقن أقرب للصدر، فذلك يساعد على سهولة المص ويقلل كمية الهواء التي يبلعها الطفل.
o ضعي يدك على خدي الطفل لتساعد الشفتين على امساك الحلمة، وذلك بوضع السبابة والإبهام على الخد والإصبع الأوسط تحت الذقن
o أجعل رأس الحلمة بعيداً عن الشق ( النصف الثاني السليم )
o توقع حدوث خروج الحليب من الأنف أو الفم خلال الرضاعة، ولا تفزعي من ذلك، وأعطي الطفل الفرصة للكحة أو العطس لأبعاد الحليب، قومي بتنظيف الفم والأنف بالمنديل، ثم أكملي الرضاعة مرة أخرى، واذا تكررت عدة مرات فأحملي الطفل بشكل رأسي أكثر، وقد يحتاج الأمر إلى تغيير نوعية المرضعة أو الحلمة المستخدمة.
o اذا تكررت الحالة ، فيجب استشارة الممرضة أو الطبيب فقد يجدون الحلول المناسبة لخبرتهم في التعامل مع تلك الحالات ، فقد ينصح بتغيير طريقة الرضاعة، أو أستخدام مرضعة معينة.
o يجب على الأم المحافظة على جدول زمني للرضاعة، ففي الاسابيع الأولى بعد الولادة يحتاج الطفل إلى رضعة كل 2-3 ساعات على الأقل، وأن لا تستمر مدة الرضعة الواحدة عن 30 دقيقة فقد تؤدي إلى أجهاد للطفل، ويجب طلب المساعدة عند الحاجة.
o يجب تكريع الطفل خلال وبعد كل رضعة، فالأطفال المصابين بشق الحنك يبتلعون الكثير من الهواء عند الرضاعة، وهو ما قد يؤدي للترجيع أو المغص.
o يجب الاحتفاض بالطفل في وضع رأسي بعد الرضاعة لمدة 15-30 دقيقة لتقليل حصول الترجيع، ويمكن أستخدام جلاسة – كرسي الأطفال.
o متابعة زيادة الوزن أسبوعياً هو المؤشر الحقيقي لحصول الطفل على ما يحتاجه من غذاء، الوزن المتوقع زيادته 10 جم يومياً ( ما عدا الأسبوع الأول بعد الولادة)
o اذا كنت تستخدمين رضّاعة قابلة للضغط- فبادري بضخ الحليب مع بداية الرضعة
o لا تضخي الحليب في فم الطفل في فترات الراحة – اعطيه فرصة للتنفس – فقد يؤدي ذلك إلى شرقة أو أختناق
o اذا بدأ الطفل في النوم قبل نهاية الرضعة، فبادري إيقاضه من خلال ملاعبته ووخزه في قدميه
الفطام وإدخال الأطعمة الصلبة :
كما في الأطفال الآخرين يبدأ إدخال الأطعمة المهروسة في الشهر الرابع من العمر، مثل السيريلاك، وذلك بأستخدام الملعقة مرة واحدة يومياً تزداد لثلاث مرات يومياً، والفائدة من تلك النوعية من الغذاء هو تعويد الطفل على المضغ وليس في قيمتها الغذائية، ومن الشهر السادس حتى التاسع يبدأ بالأغذية شبه الصلبة وبالملعقة أيضاً، لتعويد الطفل على اختلاف الطعم والتكوين، وتلك الأغذية لها فائدة خاصة في الأطفال المصابين بشق الحنك فهي عادة لا ترتد للتجويف الأنفي، وعادة ما ننهي تلك الوجبة بشربة من الماء لتنظيف الفم من بقايا الأكل.
وهنا بعض النصائح :
o الأغذية اللينة وشبه الصلبة يجب أعطاءها بالملعقة وليس من خلال المرضعة
o ضعي الطفل في حضنك أو في الجلاسة بشكل قائم 90 درجة
o ضعي كمية قليلة في الملعقة وأعطيها للطفل، لا تستعجلي حتى ينهي الطفل البلع
o أجعلي الطفل يستخدم شفتية لتنظيف ما في الملعقة
o لا تجزعي أو تخافي اذا خرج الطعام من الانف، أعطيه الفرصة للكحة أو العطس
o نظفي الأنف، ثم أكملي الاطعام مرة أخرى، يمكن محاولة تغيير وضع الطفل
o يجب الأبتعاد عن الأغذية المحتوية على البهارات أو الحامضة
ثامنا الأسنان
المصابين بالشفة الأرنبية وشق الحنك يمكن أن يكون لديهم مشاكل متعددة في الفكين والأسنان، تلك المشاكل يمكن السيطرة عليها وعلاجها من قبل المتخصصين في طب وجراحة الأسنان مثل طبيب أسنان الأطفال، أخصائي التقويم ، جراح الفك والفم، وأخصائي صحة الفم.
أخصائي طب وجراحة الأسنان كجزء من المجموعة العلاجية للطفل يمكن أن يقوموا بمساعدة الطفل وعلاجه من خلال الخطوات العلاجية المدروسة والتي تتم حسب المواعيد والأوقات اللازمة لها، والتي قد تستغرق جلسات متعددة ، وتدخلات جراحية متكررة قد تستغرق سنوات عديدة.
مشاكل الأسنان المتوقع حدوثها:
o سوء انغلاق الفكين Poor occlusion
الانغلاق المقصود به انغلاق الفك العلوي مع الفك السفلي عند إغلاق الفم، وفي حالات شق الحنك فقد يؤثر على حجم وشكل الفك العلوي، وهو ما يؤدي إلى سوء الإنغلاق.
o تغير شكل الوجه:
ويحدث ذلك في حالة شق الحنك والشفة الكامل في الجانبين مما يؤدي إلى تغير حجم وشكل الفك العلوي ومن ثم شكل الوجه.
o ظهور الأسنان المتأخر:
الأسنان في منطقة الشق قد تظهر متأخرة عن ما جاورها من الأسنان، نتيجة لموقعها في الفك العلوي، وعادة ما تنمو بشكل طبيعي ولكنها تحتاج إلى تعديل.
o عدم وجود الأسنان – سوء تركيبتها:
يحدث في بعض الحالات عدم وجود للأسنان، أو أن تكون تركيبتها ضعيفة ، وتكون قابلة للتسوس بسهولة.
ما هو دور المتخصصين في جراحة الفم والأسنان؟
إلى أن يتم التعديل والتصحيح الجراحي لهذه العيوب والشقوق الخلقية يقوم أخصائي التركيبات بصنع سدادة لشق الحنك OPTURATOR تصنع من مادة أكريليكية لسد الشق وبالتالي مساعدة الطفل على الرضاعة ، وتغير هذه السدادة مع نمو الطفل وذلك تبعا لتغير حجم وشكل الفم والفكين ، وعندما يبلغ الطفل السنة الثانية يصنع له أخصائي التركيبات والاستعاضة الصناعية السنية سدادة أخرى من الأكريليك والكروم أو الكوبالت لتساعده على تناول الطعام والنطق السليم ،كما أن بعضها قد يحتوي على بعض الأسنان البلاستيكية لمساعدة الأطفال الذين لديهم نقص خلقي في عدد الأسنان، وتعتبر هذه التركيبات المتحركة عاملا مهما في العلاج لأنها تساعد الرضيع على الرضاعة بشكل طبيعي والأطفال على تناول الطعام كما أنها تمنع دخول الطعام إلى الأنف أو مجرى التنفس ، وبالتالي تقلل من احتمال حدوث أية التهابات في منطقة الأنف والفم والأذن، إضافة إلى أهمية مثل هذه التركيبات في تحسين نطق الطفل وكذلك مظهره لأن بعض هذه التركيبات تلعب دورا تجميليا بدعمها للشفة وتعويضها للأسنان المفقودة خلقيا، ويجب التأكيد على ضرورة الاهتمام بنظافة مثل هذه التركيبات والعناية بها لأنها من الممكن أن تكون مكانا لتجمع البكتيريا والفطريات وقد يؤدي عدم تنظيفها إلى حدوث التهابات بكتيرية وفطرية داخل فم الطفل وإلى انبعاث رائحة كريهة (بخر) من فم الطفل نتيجة تحلل بقايا الطعام المتراكمة عليها.
أما أخصائي تقويم الأسنان فيبدأ عمله في نهاية المرحلة المختلطة للأسنان وهي المرحلة التي تجتمع فيها الأسنان اللبنية والدائمة ، وفي بعض الحالات قد يبدأ العلاج التقويمي للأسنان في مرحلة الأسنان اللبنية وذلك لتصحيح شذوذ العلاقة الجانبية للفكين، ويهدف العلاج التقويمي للأسنان إلى تصحيح علاقة الأسنان العلوية بالسفلية إضافة إلى رصف الأسنان في مكانها الطبيعي وتصحيح أوضاعها ، كما قد يلجأ إلى الجراحة التقويمية في الحالات التي يكون الفك العلوي فيها متقدما ويصعب إرجاعه بطرق التقويم الاعتيادية ، وقد يستعين أخصائي التقويم بالجراح لتصحيح بعض الخلل في الحنك العلوي وذلك بأخذ أجزاء من عظم الطفل وزراعتها في الفك العلوي لدعم الأسنان المتواجدة في منطقة الشق.
أما أخصائي علاج عصب الأسنان فيقوم بعلاج أعصاب الأسنان الموجودة في منطقة الشق خصوصا الثنيتين واللتين عادة ما يصاحبهما بعض الالتهابات والخراجات.
تاسعا الجراحة
وجود الشفة الأرنبية وشق الحنك يحتاج إلى التدخل الجراحي بالإضافة إلى التدخلات الأخرى من الطاقم العلاجي، وهي طريق طويل يحتاج إلى التعاون بين العائلة والطاقم العلاجي، ويحتاج إلى دعم الأسرة والطفل المتواصل من الناحية العلاجية والنفسية والدعم الاجتماعي.
التدخل الجراحي يعتمد على نوع الحالة وشدتها، والهدف منها تعديل وظائف الفم لحالة أقرب ما تكون للطبيعية، بالإضافة إلى تغيير الشكل الخارجي، تلك العمليات تتم على مراحل حسب نمو وتطور الطفل ، فالبعض منها يتم في مرحلة مبكرة وأخرى في مرحلة الشباب، كما أن التدخل لنوع معين قد يحتاج إلى أكثر من مرحلة للحصول على التعديل الصحيح، ويمكننا توضيح المراحل العمرية للتدخل الجراحي كما يلي :
o الشفة الأرنبية: 3 أشهر
o فتحة سقف الحلق: 6-12 شهر
o سد فتحة عظمة الفك العلوي : 11- 12 سنة
o عملية لتنظيم مخارج الحروف
o عمليات تقويم الأسنان
o عمليات تجميل الأنف : 16-18 سنة
جراحة تعديل الشفة الأرنبية :
عادة ما تتم في عمر الثلاثة أشهر، مع أمكانية القيام بها قبل ذلك العمر، حيث يتم توصيل طرفي عضلة الشفة ببعضها وتعديل فتحة الأنف، هذا التعديل سوف يؤثر على نمو اللثة لتنمو بالشكل السليم في حالة الشفة الأحادية الشق، وإلى تعديل مقدمة الفك العلوي في حالة الشفة ثنائية الجانب.
تجرى العملية تحت التخدير الكامل، وبعد الأفاقة من العملية فقد يحتاج الطفل إلى بعض المسكنات لتخفيف الألم، ويمكنه الرضاعة من الأم أو المرضعة بشكل طبيعي، ويقوم الجراح بإزالة الخيوط الجراحية تحت التخدير الموضعي في نهاية الأسبوع الأول، ويمكن ملاحظة وجود بقايا العملية على شكل ندبة أو خط وردي اللون يتناقص مع مرور الأيام، وقد يحتاج إلى جراحة تجميل لأزالته نهائياً في مرحلة لاحقة من العمر.
بعد العملية قبل العمليةجراحة تعديل فتحة سقف الحلق:
عادة ما تتم الجراحة بين 6-12 شهر، ويمكن إجراءها في بعض الحالات البسيطة قبل ذلك، ولكن عندما يكون شق الحنك كبيراً فقد نضطر إلى تأجيل العملية عدة أشهر حتى يتم أعطاء فرصة لجوانب الشق للنمو إلى الداخل، وهناك أنواع متعددة من العمليات باستخدام أساليب متنوعة وجميعها تؤدي نفس الغرض المنشود وهو إغلاق الفتحة والحصول على الوظائف الطبيعية للفم.
يقوم الجراح بتقريب طرفي الفتحة من بعضها البعض، ومن ثم إغلاق الفتحة باستخدام العضلات والأغشية الموجودة في المنطقة بطبقات ثلاث هي الأغشية الأنفية والعضلة والأغشية الفمية.
تجرى العملية تحت التخدير الكامل، وبعد الأفاقة من العملية فقد يحتاج الطفل إلى بعض المسكنات لتخفيف الألم، ويمكنه الرضاعة من الأم أو المرضعة بشكل طبيعي، ولن تتأثر العملية بالرضاعة أو بكاء الطفل.
في حالات الشفة الأرنبية الكاملة مع شق الحنك فإن التدخل الجراحي للثة يتم تأجيلة للحصول على النمو الكامل لها، وهو ما يؤدي إلى وجود فتحة صغيرة موصلة بين الفم والأنف ( توصيلة )، كما لوحظ أن في 10% من حالات شق الحنك لا يمكن الإغلاق الكامل للشق مما يؤدي إلى وجود فتحة بين الفم والأنف كذلك، وعادة ما يتم إغلاقه في مرحلة لاحقة من العمر ( 3-10 سنوات )، هذه الفتحة (التوصيلة ) قد تؤدي إلى دخول المشروبات للأنف.
بعد الجراحة قبل الجراحةجراحة تعديل فتحة الأنف:
هناك نمو وتطور للعضلات والأنسجة المحيطة بفتحة الأنف، هذا التطور مستمر ويمتد إلى مرحلة الشباب، لذى فإن التدخل الجراحي المبكر قد لا يجدي نفعاً في التعديل الكامل لفتحة الأنف، ولكن لوحظ أنه مع جراحة تعديل الشفة الأرنبية فإنه يؤدي إلى تعديل فتحة الأنف وتقليل التشوه الموجود، ولكن مع أستمرار وجود عيوب في شكل الأنف فعادة ما يقوم الجراح بالتدخل لتحسين هذه العيوب قبل دخول الطفل المدرسة لكي لا يكون مسخرة للآخرين، ولكن تلك لن تكون الأخيرة، فالمصاب يحتاج إلى عملية أخرى في مرحلة تالية وحتى البلوغ 16-18 سنة.
جراحة تعديل اللثة:
اللثة أساسها عظام الفك العلوي، وفي حالة حدوث شق في اللثة فإن هناك مسافة بين طرفي اللثة لا يمكن جذبها وتقريبها لبعضها، ويكون هناك فجوة تحتاج إلى أغلاق، ويمكن عمل ذلك من خلال جراحة تعديل اللثة بزراعة عظمة من عظام الحوض في الفجوة، وعادة ما تجرى تلك العملية بعد بروز الأسنان العلوية الدائمة في عمر 8 سنوات ، وعادة ما تجرى في عمر 11-12 سنة، ويقوم بإجراءها جراح التجميل أو جراح الأسنان المتخصص في جراحة الفكين.
جراحة تقويم الأسنان:
الأطفال المصابين بالشفة الأرنبية وشق الحنك لديهم مشاكل مختلفة ومتنوعة في حجم وعدد وشكل الأسنان اللبنية والدائمة، معتمدة على نوع وحجم الإصابة، مما يستدعي التدخل المبكر لأخصائي الأسنان، حيث يبدأ بالعلاح التقويمي في مرحلة الأسنان اللبنية، ووضع الأسنان العلوية والسفلية في مكانها الطبيعي، وقد يحتاج الأمر إلى التدخل الجراحي لتعديل الفك العلوي.
جراحة تعديل النطق:
جميع الأطفال المصابين بالشفة الأرنبية وشق الحنك لديهم مشاكل في النطق والكلام بدرجات متفاوتة، ومن ثم فإنهم يحتاجون لتقويم كامل للنطق والكلام من قبل متخصص في النطق والتخاطب، وقد لوحظ أن نصفهم يحتاجون إلى تدخل وتدريب لعلاج تلك المشاكل، وفي البعض يلاحظ أستمرار وجود المشاكل الكلامية مثل الخنة والكلام الأنفي نتيجة لوجود فتحة في سقف الحلق، مما يستدعي التدخل الجراحي لتعديل سقف الحلق والزور
جراحة تعديل السمع والتهابات الأذن:
الأطفال المصابين بالشفة الأرنبية وشق الحنك لديهم مشاكل في منطقة الزور والبلعوم، وعدم كفاءة عمل قناة استاكيوس وهي قناة التهوية للأذن الوسطى، مما يؤدي إلى تجمع السوائل في الأذن الوسطى وضعف السمع المصاحب، ومن خلال المتابعة الطبية وقياس السمع للطفل يمكن معرفة وجود هذه المشكلة ، والتي تستدعي التدخل الجراحي من قيل جراح الأنف والأذن والحنجرة لأجراء عملية لوضع أنبوبة تهوية صناعية من خلال طبلة الأذن، والتي عادة ما تسقط من تلقاء نفسها خلال 6-9 أشهر، ومع أستمرار الحالة فقد يحتاج الأمر إلى وضع أنبوبة التهوية مرة أخرى، ومتابعتها.
عاشرا الدعم النفسى والأجتماعى
عادة ما يحتاج الوالدين لبعض الدعم من الأخصائي الاجتماعي خصوصا بعد معرفتهم بأن الطفل الذي ظلا ينتظران قدومه بفارغ الصبر لديه عيب خلقي، كما أن الطفل المصاب يحتاج إلى الكثير من الدعم النفسي والاجتماعي عن طريق الأخصائيين وذلك لما يتعرض له من ضغوط نفسية واجتماعية بسبب التشوهات الخلقية في وجهه وما يصاحبها من مشاكل في النطق والسمع والتي تعتبر من أهم العقبات التي تواجهه وتعيقه عن الاندماج في المجتمع بشكل صحيح.
أخيرا أسئلة وأجوبة
اسئلة وأجوبةهل ستزول هذه الندبة مع الوقت ؟
من المهم جدا معرفة أن أي عملية جراحية تترك أثرا ، وبالنسبة لعملية إصلاح الشفة يتحسن شكل الندبة الجراحية مع الوقت ولكنها لا تزول تماما .. وفي بعض الأطفال تكون غير واضحة وشبه طبيعية وهذا يختلف من طفل لآخر.
هل استخدام مراهم خاصة " فيتامين E " مثلا يساعد على إخفاء الندبة الجراحية أو إزالتها ؟
يعتقد الكثير من الناس أن استخدام مراهم خاصة تساعد على ذلك .. ولكن ليس هناك إثباتات عملية أن استخدام مراهم خاصة تسارع في عملية التئام الجرح .. ومن المعروف أن أي ندبة جراحية تأخذ من 12 -18 شهرا حتى تلتئم تماما .
هل هناك ما يمكن عمله ليصبح شكل الندبة الجراحية أقل وضوحا ؟
قد ينصح بعض الأطباء بوضع مراهم واقية ضد أشعة الشمس في الأشهر الثلاثة الأولى بعد العملية الجراحية ؛ وذلك بسبب قابلية بعض الأشخاص لتلون الندبة الجراحية بعد التعرض لأشعة الشمس ، حيث يصبح لون الندبة أغمق من الجلد الطبيعي
هل من الممكن الكشف المبكر للشفة الأرنبية ؟
يمكن تشخيص الجنين بأنه مصاب بالشفة الأرنبية من خلال استخدام الموجات الفوق صوتية خلال الأشهر الاولى من الحمل .
هل يمكن أن تظهر أسنان طفلي بصورة طبيعية ؟
إذا كان الشق بالشفة العلوية فقط فإن الأسنان تظهر بصورة طبيعية .. ولكن إذا كان الشق ممتد إلى اللثة والفك العلوي فإن هذا يسبب في تراكم الأسنان وظهورها في غير مكانها الصحيح ،وقد يكون هناك نقص في عدد الاسنان الدائمة وهذا يتطلب علاج تقويم الأسنان في سن مبكرة .
هل سيعاني طفلي من صعوبة في الكلام ؟
إذا كان طفلك يعاني من شق في سقف الحلق فإن مخارج الحروف قد تكون غير واضحة ؛ لذلك هذا يتطلب مواعيد مستمرة مع أخصائية علاج النطق ومتابعة مستمرة لدى طبيب جراحة التجميل.
***رباب*** ***رباب*** 252201_11.gif فتكات غالية قوي Fatakat 252201 فى المنزل – مصر